手術

腰痛の手術(椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症)

中村 英次郎
副院長
中村 英次郎
専門分野 整形外科 脊椎外科 手外科 リウマチ関節外科
資格等 ・日本整形外科学会認定脊椎内視鏡下手術・技術認定医
・日本整形外科学会認定専門医
・日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医
・日本整形外科学会認定リウマチ医
・日本整形外科学会認定運動器リハビリ医
・日本リハビリテーション医学会専門医
・日本リハビリテーション医学会指導責任者
・日本脊椎脊髄病学会指導医
・日本リウマチ学会専門医
・日本体育協会公認スポーツドクター
・日本手の外科学会認定専門医
趣味・特技 スポーツ(野球)、音楽(ジャズ)
患者さんへメッセージ 整形外科専門医として、また皆様の家庭医的立場としてアドバイスをいたします。 ご質問等お気軽におねがいいたします。

長年にわたり症状を繰り返す慢性腰痛

腰痛を伴う病気にはどのような疾患があるのでしょうか?

腰痛には急性腰痛と慢性腰痛があります。急性腰痛は、これまでどうもなかった人が、ある日突然腰痛に襲われるもので、代表的なのが「ぎっくり腰」です。一方の慢性腰痛は、いつとはなしに徐々に発症し、長年にわたって症状を繰り返す腰痛で、急性腰痛とは病気の質が違います。急性腰痛は、腰痛の陰に尿管結石などの内臓疾患があるなど原因が特定しやすく、ほとんど保存的治療で改善します。これに対して慢性腰痛ははっきりした発症メカニズムが解明されておらず、どんな名医にかかっても治療が難しいといった特徴があります。ひと頃は心因性がクローズアップされた時代もありました。たしかに精神的な要素はあるものの、それだけではなく、様々な器質的要因も絡んでいるのではないかといわれています。

神経根や馬尾神経を圧迫し痛みを伴う

「椎間板ヘルニア」や「脊柱管狭窄症」はよく聞かれる腰痛ですが、それぞれどういう疾患なのでしょうか?

背骨を構成する椎骨と椎骨の間にはクッションの役割を担う椎間板という軟骨があります。椎間板の中心部には粘性体の髄核が存在し、その周りを多重に交錯した線維輪が覆っています。10代後半から椎間板は退行変性が始まり、進行すると内圧が高まり線維輪に亀裂が生じ、中の髄核が飛び出てくるのが「椎間板ヘルニア」です。飛び出す場所は第4腰推と第5腰推の間の椎間板に多く、次いで第5腰推と骨盤の間の椎間板。これが二大部位です。  「椎間板ヘルニア」の典型的な症状はヘルニアが近くを走っている神経根や馬尾神経を圧迫し、足腰に痛みやしびれなどの坐骨神経痛を伴うことです。ひどい場合には膀胱直腸障害という排せつ障害を発症することもあります。逆に、ヘルニアがあっても無症状の場合もあります。好発年齢は20~40代ですが、中には若年で発症することもあります。  「脊柱管狭窄症」は、背骨や椎間板、関節靭帯などで囲まれた脊髄の神経が通るトンネル(脊柱管)が変性により狭まり、内圧が高まって神経根や馬尾神経を圧迫する疾患です。そのタイプとしては、神経根が圧迫される「神経根型(外側型狭窄)」、馬尾神経が圧迫される「馬尾型(中心型狭窄)」、神経根も馬尾神経のどちらも圧迫される「混合型」の3種類あります。特に高齢者に多く、その症状は下肢のしびれ、痛みに伴う間欠跛行(かんけつはこう)が典型的な特徴として挙げられます。「間欠跛行」とは休み休みに歩くことをいいます。つまり、途中で休憩をとりながらでなければ足がしびれて歩くことが難しくなるのです。

重症の場合に除圧を目的に手術

腰痛の治療法について

腰痛の治療法について

腰痛に対する治療は保存的治療が基本です。馬尾神経の血行を改善する薬による治療をはじめ、痛み止め、あるいは装具(コルセット)を用いたり、痛みを伝達する神経に注射する「神経ブロック注射」、さらには筋緊張緩和剤(筋弛緩剤)を用いることがあります。しかし、それでも改善されない重症の場合に除圧を目的とした手術を選択します。ただし、MRIなどで「椎間板ヘルニア」や「脊柱管狭窄症」と診断されてもすぐに治療するわけでありません。「椎間板ヘルニア」「脊柱管狭窄症」だけが腰痛の原因ではないからです。画像で異常があっても、必ずしもそれが患者さんの病態に結びつくというわけではなく、症状がなければ手術すべきではありません。これは日本整形外科学会でも厳しく戒めているところで、要は症状ありき。患者さんの症状を見極めることが大切です。最近の研究で、椎間板ヘルニアの中には自然現象・自然消退をするヘルニアがあることが分かってきており、そういったことも踏まえて、よく診断した上で治療に臨むべきです。

(椎間板ヘルニア)

「椎間板ヘルニア」の手術については、レーザー減圧術などの新たな方法が登場していますが、神経を圧迫している椎間板ヘルニアを切除・摘出する方法が基本です。その際、できるだけ筋肉や骨は損傷させないことが重要です。なぜなら、リハビリが長期化し社会復帰が遅れてしまうからです。そのために、内視鏡や顕微鏡下で筋肉を除けながらやさしい手術を行います。

(脊柱管狭窄症)

脊椎の手術には除圧と固定の大きく2つありますが、通常「脊柱管狭窄症」は除圧だけで済みます。ただ、複雑な病態がからまって腰の骨に不安性がある場合は、必要最小限度に金属による固定を行いますが、金属異物ですから、私はできるだけ除圧のみで行うことがいいのではないかと思っています。
除圧術で一般的に行われているのが「開窓術」です。椎弓を部分的に除圧して、棘上・棘間(きょくじょう・きょっかん)靭帯の温存・再建を考慮した術式なので侵襲が少ないです。やむを得ず除圧が広範囲にわたる場合は、椎弓切除術を行います。このほかにも、「片側椎弓切除術」「脊柱管拡大術」があります。
手術でこれらの腰痛が完全に治るのかといったら、70から80%ぐらいでしょうか。決して100%いや場合によっては90%も難しい場合があることを患者さんに手術前に十分に説明いたします。手術でできるのは除圧と固定だけで、その他のいろいろな原因や精神的な要因までは治せないからです。現在、内視鏡をはじめとした体にやさしい手術が発達していますが決して魔法の手術はありません。そのことをよく説明した上で手術することが大事です。

診療ガイドラインと患者のニーズが重要

治療方針はどのようにして決まるのでしょうか?

手術について言えば、施設によって積極的に行なっているところもあれば、手術に慎重な施設もあるようです。大事なのは、患者さんのニーズは何か、何を希望されているのかを的確に把握すること。患者さんの中には「この腰痛を何とかしてくれ」と言う方もおられれば、「多少のマヒが残っても構わない」とおっしゃる方もおられ、千差万別です。それを杓子定規に数字で測ったりするのではなく、患者さんの話をよく聞くことが治療方針の上では大事ではないでしょうか。その基本になっているのが日本整形外科学会の診療ガイドラインなのです。

背中反らしはかえって逆効果

腰痛の予防対策について

日常生活における姿勢や動作の中で、最も腰痛の度合いが高いのは「背中を反らして立つ」ことなのです。私たちは、小さころから「姿勢をよくしなさい」と言われてきましたが、将軍のように立つのは特に脊柱管を狭めることになり腰への負担が大きくなるのです。以下、「うつぶせで背中を反らす」「まっすぐ立つ」の順となっており、このほかにも無理のない運動とそして休養を取ること、肥満を防止するなどが予防として挙げられます。

腰痛は体全体で診ることが大事

整形外科ひとつにしても今や細分化され、専門化しています。しかし、人間の体はつながっていますから、腰痛といっても腰を診ているだけではだめなのです。体全体として捉えるならば、内科の知識も必要になってきます。そういう意味で「広く浅く」ではなく、「広く深く」捉えて、腰痛を治療していかなければなりません。

腰痛は体全体で診ることが大事
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