病院紹介

当院は財団法人日本医療機能評価機構の病院機能評価事業による認定を受けています。

認定期間

2010月7日～2015年10月16日まで

認定番号

病第JC702-2号

認定証

審査結果

病院機能評価結果の情報提供-JCQHC-

審査結果総括 　(財団法人 日本医療機能評価機構ホームページより抜粋）

貴院では、病院管理者・幹部等は病院運営においてリーダーシップを十分に発揮されており、全職員が一丸となって医療の質の改善に継続的に取り組まれている。今回の病院機能評価の受審は、認定の更新のためであるが、必要な規程やマニュアル等は整備され、多職種によるカンファレンスの開催や記録は行われていた。前回の受審で指摘された項目の改善にも努められており、手術・麻酔機能は管理責任者を中心に適切に運営されていることがうかがえた。チーム医療の推進ならびに診療の質の向上に積極的に取り組んでいることは評価できる。このたびの病院機能評価の受審を契機に、医療機能の向上にさらに取り組まれ、貴院が今後益々発展されることを期待する。

病院組織の運営と地域における役割

理念と基本方針が明確にされ、院内外に周知されている。病院管理者・幹部は、経営上の課題を明確にし、課題解決に向けて主導的に関与するなどリーダーシップを発揮しており適切である。組織の運営では、中長期計画に基づく事業計画が策定され、達成状況の評価も行われており適切である。意思決定会議である運営会議は確実に開催され、組織運営に必要な規程も整備されているが、組織図と職務権限規程との整合性の検討が望まれる。情報管理機能では、その体制および活用方針は確立しており、情報の活用も適切である。職員の教育・研修では、年間計画に基づく院内研修が実施され、院外の教育・研修への参加も奨励されており適切である。地域における役割と機能は明確にされ、地域医療連携室を中心とした連携機能も発揮されている。広報活動は組織的に実施されており適切である。健康増進と環境では、健康セミナーの開催など院内外での健康増進活動には積極的に取り組まれている。継続的な質改善への取り組みが行われており適切である。

患者の権利と医療の質および安全の確保

患者の権利は明文化され、周知されている。臨床倫理の課題への対応も適切である。患者－医療者のパートナーシップでは、説明と同意、セカンドオピニオン、診療情報の共有、個人情報の保護など、いずれも適切に対応されている。患者の安全確保、医療事故への対応および医療関連感染管理への対応は、いずれも適切である。チーム医療の推進と診療の質の向上については、よく対応されており評価できる。

療養環境と患者サービス

案内機能と待ち時間では、総合案内が設置され、来院者の対応には配慮されている。ただし、外来における待ち時間への一層の配慮に期待したい。相談機能および患者・家族の意見の尊重では、地域医療連携室のＭＳＷを中心に相談機能が適切に発揮されている。施設・設備の整備と利便性、患者のプライバシー確保にはいずれも配慮されており適切である。療養環境の快適性には十分に配慮されている。

医療提供の組織と運営

診療部門では、指針・手順等が整備され、体制は確立している。また、学会等に積極的に参加され、診療業務の改善に役立てられている。医師の能力評価が行われており、診療業務上の問題は検討され改善が図られており適切である。看護部門の体制は整備され、看護の基準・手順も整備され、適切に運営されている。クリニカルラダーによる看護職員の育成を開始したばかりであり、今後に期待したい。看護サービスの質の改善には適切に対応されている。薬剤部門は2名体制であるが、薬剤の保管管理、調剤業務、処方鑑査、疑義照会、服薬指導等はいずれも適切に行われている。臨床検査機能では、各種マニュアルに沿って機能は適切に発揮されている。病理診断は外部委託されているが、貴院の担当者は明確にされ、外部委託の依頼、診断結果の受け取り管理は確実に行われており適切である。画像診断機能では、各種マニュアルが策定され、手順も定められており、体制は確立している。遠隔読影を活用するなど、機能は適切に発揮されている。業務の質改善にも確実に取り組まれている。放射線治療機能は、貴院は有していないが、必要な患者には地域連携室が関与し、関連機関と連携して円滑に行われている。輸血・血液管理機能では、管理責任者が定められ、各種マニュアルおよび手順に沿って適切に行われている。質の改善にも取り組まれており適切である。手術・麻酔機能では、機能に見合った人員が確保されるなど体制は確立している。また、手術・麻酔に関する各種マニュアル・手順が策定され、手術室は円滑に運用されており、評価できる。洗浄・滅菌業務では、基準・手順は整備されており、設備・機器なども整備され、体制は確立している。業務は適切に実施されており、質の改善にも取り組まれている。救急医療機能については、貴院の機能に見合った体制が整備されている。また、受け入れ不能時の対応が救急委員会で検討されるなど、質の改善への取り組みが行われており、適切である。臓器提供への対応は適切である。栄養管理機能では、体制は確立しており、ＮＳＴによる活動、糖尿病相談会、回復期リハビリテーション病棟での調理指導など行われている。リハビリテーション機能では、機能に見合った担当医、療法士が配置され、各種マニュアルなどが整備されており、体制は確立している。計画に基づいて実施・評価が行われ、機能は適切に発揮されている。また、質の改善に関しては、症例検討会や1年365日のリハビリテーションの実施、早期リハビリテーションへの取り組みなど適切である。診療記録の管理では、診療情報管理士等が配置され、体制は確立している。また、全ての退院時サマリーが速やかに作成されている。各種統計が作成され、活用されている。情報システム管理機能では、管理責任体制が明確にされ、関連規程が整備され、関係者にＩＤとパスワードが付与され、情報の真正性が担保されるなど、機能は適切に発揮されている。貴院では在宅療養支援機能は有していないが、必要な場合には地域連携室が他の機関等と連携し適切に対応している。外来診療機能では、体制・機能ともに適切である。医療機器の管理は適切に行われている。

医療の質と安全のためのケアプロセス

診療の方針と責任体制では、病棟の基本方針や責任体制は明確である。また、医師・看護師の役割と責任体制も明確である。臨床における倫理的問題には適切に対応している。入院診療の計画的対応では、入院の目的の明確化、診療計画の作成、指示の確実な実施など適切に行われている。ケアサービスの実施では、基本的な病棟業務、入院生活の支援など適切に行われている。診断的検査、投薬・注射、輸血・血液製剤投与、周術期の対応、栄養管理・食事指導、リハビリテーション、身体抑制、退院支援、ターミナルステージの対応等、いずれも適切に実施されている。ケアプロセスにおける感染対策では、感染リスクの低減に向けた具体的な対策が適切に実施されている。診療・看護の記録では、必要な情報が多職種により収集され、記載されており適切である。病棟における薬剤および医療機器の管理、ベッド・マットの安全性、清潔への配慮はいずれも適切である。

病院運営管理の合理性

人事労務管理では、人事・就労管理体制は確立している。ただし、労働条件等について話し合う仕組みの一層の充実が望まれる。財務・経営管理では、会計処理は適切に行われているが、外部監査の導入の検討が望まれる。予算管理は適切に行われている。経営管理では、経営状況の把握と分析は行われているが、経営改善計画の策定と達成度の評価が望まれる。医事業務は適切に行われている。病床管理は、看護部長を中心に管理手順に基づいて適切に行われている。施設・設備管理では、施設管理課が担当し適切に対応されている。また、院内の清潔管理、廃棄物の処理は適切である。物品管理では、物品購入・在庫管理ともに適切に行われている。業務委託は、業務委託に対する検討、委託業務の管理など適切に行われている。危機管理への対応では、防災、保安、医事紛争等への組織的な対応体制が整備されており適切である。

領域別評価

全6領域（全125項目）

審査結果一覧表